Em importante decisão de 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) definiu entendimento de que os planos de saúde, em regra, estão obrigados a custear apenas os tratamentos ou procedimentos previstos em contrato ou rol da ANS, estabelecendo, todavia, critérios técnicos e jurídicos estritos de exceção a essa regra. A decisão modifica de forma relevante a dinâmica da saúde suplementar, impactando beneficiários, operadoras, o Judiciário e o setor como um todo. Veja o que muda, quais são os riscos e como as empresas do setor podem se adaptar.
O que é o rol taxativo da ANS — e como a decisão do STF altera essa regra
O chamado rol da ANS é a lista de procedimentos médicos, exames, tratamentos e terapias que a Agência Nacional de Saúde Suplementar exige que todos os planos de saúde novos ou adaptados cubram obrigatoriamente. A ANS tradicionalmente entende que esse rol é taxativo, ou seja: só os itens expressamente listados são obrigatórios; tudo o que não está nele poderia ser recusado pela operadora.
No entanto, em 2022, o Congresso aprovou a Lei 14.454/22, que alterou dispositivos da lei dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98), para tratar o rol como exemplificativo em certas hipóteses, permitindo cobertura fora da lista oficial quando satisfeitos critérios objetivos. A decisão mais recente do STF valida, em parte, essa mudança, reconhecendo, a título de exceção, a possibilidade de cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos todos os requisitos fixados pelo Superior Tribunal.
Esses foram os critérios cumulativos definidos pelo STF para que o plano seja obrigado a cobrir procedimento fora do rol:
- prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
- inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS;
- ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação de eficácia e segurança do tratamento proposto conforme medicina baseada em evidências;
- existência de registro pela ANVISA.
Caso sejam atendidos os critérios acima, o STF definiu, ainda, que o juiz deve verificar (a) se houve pedido prévio à operadora de saúde com negativa ou omissão; (b) verificar se a cobertura pleiteada já foi submetida a análise da ANS para eventual inclusão do Rol e, em caso analisada, qual o resultado; (c) usar dados técnicos via NATJUS (ou entidade técnica similar); e, (d) em caso de liminar deferida, oficiar a ANS para avaliar inclusão daquele procedimento.
A decisão do STF devolve parte da força do rol da ANS, restringindo as exceções trazidas pela Lei 14.454/22. Entende-se que essa decisão é uma tentativa de equilibrar os interesses dos usuários com a saúde econômico-financeira do sistema de saúde suplementar, trazendo para a judicialização contornos mais técnicos, menos baseados só em prescrição, mais em evidências, registros regulatórios, avaliação de alternativas.